校外辅导员登记表
（[学校/社区/机构名称] 版）
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 姓名 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 出生年月 | 年 月 |
| 民族 | |
| 政治面貌 | □ 中共党员 □ 共青团员 □ 群众 □ 其他 |
| 联系电话 | |
| 电子邮箱 | |
| 家庭住址 | |
| 所在单位及职务 | |
| 最高学历 | □ 博士 □ 硕士 □ 本科 □ 大专 □ 高中/中专 |
| 毕业院校及专业 | |
| 特长爱好 | （书法、绘画、音乐、体育、编程、航模、历史、心理学等） |
第二部分：个人陈述与教育理念
-
请简要介绍一下您自己，包括您的主要工作经历和成就。
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您为什么希望担任校外辅导员？您对青少年工作有什么样的热情和期望？
-
您认为校外辅导员在青少年的成长过程中扮演着怎样的角色？您有什么样的教育理念或工作方法？
第三部分：服务意愿与专长领域
-
您愿意投入的时间是：
- □ 周末
- □ 工作日晚上
- □ 学校寒、暑假
- □ 根据活动安排灵活参与
- □ 其他：_____
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您希望服务的对象年龄段是： (可多选)
- □ 小学低年级 (1-3年级)
- □ 小学高年级 (4-6年级)
- □ 初中生
- □ 高中生
- □ 全年龄段均可
-
您最擅长或最愿意提供指导的领域是： (可多选)
- 思想引领类：
- □ 红色故事宣讲、爱国主义教育
- □ 法治安全教育、自我保护
- □ 传统文化传承
- □ 心理健康辅导、生涯规划
- 科技创新类：
- □ 编程与人工智能
- □ 机器人、航模、3D打印
- □ 科学实验、科普讲座
- 文化艺术类：
- □ 书法、绘画、手工
- □ 合唱、乐器、戏剧表演
- □ 阅读、写作、演讲
- 体育健康类：
- □ 球类运动（篮球、足球、羽毛球等）
- □ 田径、游泳
- □ 武术、舞蹈、健美操
- 社会实践类：
- □ 志愿服务、公益活动组织
- □ 职业体验、参观企业
- □ 自然探索、户外研学
- 思想引领类：
-
您能提供的具体活动形式（可多选）：
- □ 专题讲座
- □ 技能工作坊
- □ 兴趣小组指导
- □ 主题队日活动
- □ 参观访问
- □ 竞赛指导
- □ “一对一”或“一对多”结对辅导
- □ 其他：_____
第四部分：可提供的具体课程或活动方案（选填，但非常重要）
请根据您的专长，设计一个您愿意开展的具体课程或活动方案。
- 活动主题：
- 活动目标： (希望学生学到什么、感受到什么)
- 活动对象： (适合哪个年龄段)
- 活动时长： (预计多长时间)
- 所需材料/场地：
- 简要流程： (至少包含三个环节)
- 预期效果：
第五部分：个人承诺与声明
本人郑重承诺：
- 本人保证所提供的所有个人信息真实、准确、完整。
- 本人愿意遵守[学校/社区/机构名称]的各项规章制度,服从组织方的统一安排和调度。
- 在担任校外辅导员期间，本人将本着对青少年高度负责的态度，恪尽职守，关爱学生,为人师表。
- 本人将积极配合学校/社区/机构的工作，定期反馈活动情况,共同促进青少年健康成长。
- 本人同意[学校/社区/机构名称]对本人登记的信息进行核实,并用于校外辅导员的管理与工作安排。
本人已仔细阅读并同意以上所有条款。
申请人（签名）： ___
日期： 年月___日
第六部分：单位/社区意见（如适用）
| 对申请人的综合评价： |
|---|
| 负责人（签名）： |
| 日期： |
第七部分：学校/组织审批意见
| 审核意见： |
|---|
| □ 同意聘请，安排相关工作。 □ 暂不聘请，原因：_____ |
| 负责人（签名）： |
| 日期： |
使用建议：
- 电子化： 建议将此表格制作成电子版（如Word或PDF格式）,方便申请人填写和提交。
- 配套文件： 可以要求申请人同时提供身份证复印件、学历学位证书复印件、相关资格证书复印件（如教师资格证、教练证等）作为附件,以便存档和核实。
- 面试环节： 收到登记表后，组织方应安排一次简短的面试或面谈，进一步了解申请人的沟通能力、亲和力以及与青少年互动的潜力。
- 岗前培训： 在正式聘请前，对通过审核的校外辅导员进行一次简短的岗前培训，内容包括：学校的规章制度、青少年的心理特点、安全注意事项、沟通技巧等,帮助他们更快地进入角色。
