心理辅导表格模板
第一部分：基本信息与知情同意
表格编号： 日期：
来访者基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 姓名 | （可使用代号，保护隐私） |
| 性别 | □ 男 □ 女 □ 其他 □ 不愿透露 |
| 年龄 | ____ 岁 |
| 联系方式 | 电话：__ 微信：__ |
| 紧急联系人 | 姓名：__ 关系：__ 电话：__ |
| 信息来源 | □ 自行预约 □ 医院推荐 □ 学校推荐 □ 机构转介 □ 其他：_____ |
辅导师信息
| 项目 | |
|---|---|
| 姓名 | |
| 资质 | （如：国家二级心理咨询师、注册心理师等） |
| 所属机构 | |
| 联系方式 |
知情同意书（简版）
本人已阅读并理解以下内容,并自愿接受心理辅导服务：
- 保密原则：我承诺对辅导过程中所获知的个人信息、谈话内容等予以严格保密，但以下情况例外：① 来访者或他人有伤害自身或他人的风险时；② 法律法规要求必须披露时；③ 获得来访者书面授权后。
- 辅导关系：我理解辅导是一种专业助人关系，我将坦诚沟通,并对辅导过程投入努力。
- 辅导目标：我将与辅导员共同商定辅导目标,并积极参与。
- 权利与义务：我有权在任何时候中止辅导，也有义务遵守辅导的基本设置（如按时到场、付费等）。
- 局限性：我理解心理辅导不能解决所有问题,其效果受多种因素影响。
本人已阅读、理解并同意以上条款。
来访者签名： 日期：
第二部分：初次访谈记录表
辅导次数： 第 _ 次辅导（首次） 日期： ____ 时间： 至
主诉问题
-
来访者如何描述他的困扰？ (请记录原话或核心意思)
（图片来源网络，侵删）
-
问题持续了多久？ ____
-
问题严重程度（1-10分，10分最严重）？ ____
个人史与背景信息
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成长环境： （家庭结构、亲子关系、重大生活事件等）
-
教育/工作背景： （学历、工作经历、人际关系等）
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健康状况： （有无重大疾病、精神科诊断、长期服药史等）
-
社会支持系统： （朋友、家人、伴侣的支持情况）
心理状态评估
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情绪状态： （观察到的情绪，如焦虑、抑郁、愤怒、麻木等）
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认知状态： （思维模式，如灾难化、绝对化、过度概括等）
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行为状态： （行为表现，如回避、退缩、攻击、强迫行为等）
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社会功能： （学习、工作、人际交往是否受到影响）
辅导目标初步设定
-
来访者期望达成的改变：
-
辅导员初步建议的辅导方向：
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本次辅导目标：
-
初次印象与初步诊断
-
辅导员印象： （对来访者的整体感受、初步判断）
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初步诊断（如适用）：
□ 一般心理问题 □ 严重心理问题 □ 神经症性问题（如焦虑症、抑郁症等） □ 人际关系问题 □ 适应问题 □ 其他：__ （注：此诊断仅供参考，最终诊断需结合多次评估或精神科诊断）
辅辅导总结与计划
-
本次辅导总结： （主要做了什么,来访者有何反馈）
-
下次辅导建议：
辅导员签名： ___
第三部分：过程辅导记录表（适用于第2次及以后的辅导）
辅导次数： 第 _ 次辅导 日期： ____ 时间： 至
上次辅导回顾
-
上次布置的“家庭作业”或任务完成情况：
-
来访者对上次辅导的反馈和感受：
本次辅导核心议题
- 本次主要讨论了什么？ （聚焦于哪个问题或主题）
辅导过程记录
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关键对话/事件： （记录重要的对话片段、来访者的核心观点、情绪爆发点等）
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干预技术/策略： （辅导员使用了哪些技术，如：倾听、共情、面质、认知重构、行为激活等）
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来访者反应与领悟： （来访者的即时反应、情绪变化、新的领悟）
情绪与认知状态变化
-
情绪变化： （与上次相比,情绪有何不同）
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认知变化： （来访者对问题的看法有无改变）
本次辅导小结与家庭作业
-
本次辅导小结： （提炼核心收获,强化积极改变）
-
布置任务/家庭作业：
-
辅导员签名： ___
第四部分：辅导结束与总结评估表
辅导总次数： _ 次 结束日期： ____
辅导目标达成情况评估
| 辅导目标 | 初始状态 | 结束状态 | 达成度 |
|---|---|---|---|
| 目标1： | □ 完全达成 □ 基本达成 □ 部分达成 □ 未达成 | ||
| 目标2： | □ 完全达成 □ 基本达成 □ 部分达成 □ 未达成 | ||
| 目标3： | □ 完全达成 □ 基本达成 □ 部分达成 □ 未达成 |
来访者自我评估
-
辅导前后，您觉得自己的困扰有何变化？
-
您认为这次辅导对您最大的帮助是什么？
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您对这次辅导的整体满意度如何？
□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
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您对未来有何展望或计划？
辅导师总结评估
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辅导过程回顾： （简述辅导的主要阶段、转折点和关键工作）
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来访者改变： （客观描述来访者在情绪、认知、行为上的积极变化）
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辅导关系评估： （评估辅导联盟的质量）
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总结性诊断/印象：
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后续建议： （是否需要转介、长期辅导、或自助建议）
结束访谈要点
-
肯定与强化： （肯定来访者的努力和改变）
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告别与祝福： （处理分离情绪,给予支持）
辅导员签名： ___
使用建议
- 电子化与纸质化结合： 建议使用电子文档（如Word, Excel, 专业的心理软件）进行记录，方便检索和修改，打印出纸质版，每次辅导后让来访者核对并签名,以示严谨。
- 保密原则： 所有表格必须存放在安全、保密的地方，严格控制访问权限，电子文档应加密,纸质文档应锁在文件柜中。
- 灵活性： 这只是一个通用模板，您可以根据不同的理论流派（如精神分析、认知行为疗法、人本主义等）和具体情况进行修改和补充。
- 作为工具，而非束缚： 表格是辅助思考和记录的工具，不应成为束缚您和来访者之间自然交流的框架,重点是真诚的连接和专业的帮助。
希望这个详细的模板能对您的工作有所帮助！
