心理辅导个案的核心构成要素
一份严谨的个案报告，既要保护来访者隐私，又要清晰、专业地呈现工作过程，通常遵循“去识别化”（De-identification）原则，即隐去所有可能暴露来访者身份的真实信息（如姓名、地名、公司名等）。
第一部分：一般信息
这部分是档案的基础,用于快速识别和管理。
- 个案编号： 机构内部使用的唯一编号。
- 咨询日期： 首次及后续咨询的日期和时间。
- 咨询师信息： 姓名、资质、联系方式。
- 来访者信息： 使用化名（如：小A、L女士），性别，年龄，职业，婚姻状况，联系方式（可留空或仅记录最后几位）,紧急联系人。
- 转介来源： （如适用）自我求助、朋友推荐、医院转介、学校转介、公司EAP等。
- 咨询地点： 咨询室、线上视频等。
第二部分：主诉与问题呈现
这是来访者主动提出的问题和困扰,是咨询的起点。
- 主诉： 用来访者自己的话，简明扼要地描述他/她为什么来寻求帮助，通常是一两句话。
- “我最近一个月总是失眠，情绪很低落，对什么都提不起兴趣。”
- 问题呈现： 详细描述来访者的困扰，包括：
- 问题发生的时间、频率、强度和持续时间。
- 问题的具体表现： 行为上（如回避社交、酗酒）、情绪上（如焦虑、悲伤、愤怒）、认知上（如消极想法、注意力不集中）、生理上（如头痛、心慌、食欲改变）。
- 问题的影响： 对工作、学习、人际关系、家庭生活等方面造成了哪些困扰。
第三部分：个人史与背景信息
这部分帮助咨询师全面了解来访者,理解问题产生的深层原因。
- 成长史：
- 出生与早期发展：是否足月、顺产,童年身体状况。
- 家庭环境：父母关系、教养方式（权威型、溺爱型、忽视型等）、兄弟姐妹关系。
- 重要童年经历：是否有创伤、被欺凌、重大丧失（如亲人离世）等。
- 学校经历：学业表现、师生关系、同伴关系。
- 教育与职业史：
- 求学经历,关键转折点。
- 职业发展路径，工作满意度,职场人际关系。
- 婚恋与家庭史：
- 恋爱史，婚姻状况，与配偶/伴侣的关系模式。
- 子女情况（如有）。
- 社会支持系统：
- 主要的人际关系网络（朋友、同事、亲戚）。
- 获得社会支持的能力和现状。
- 健康状况：
- 躯体健康： 有无重大疾病、慢性病、手术史。
- 精神健康： 过去是否有过心理咨询或精神科治疗史，有无被诊断过精神障碍（如抑郁症、焦虑症等）,目前正在服用何种药物。
- 物质使用： 是否吸烟、饮酒、使用成瘾性药物。
- 个人资源与优势：
来访者的兴趣爱好、性格中的优点、曾经成功应对困难的经历等,这部分有助于评估来访者的韧性和内在资源。
第四部分：心理评估与诊断
这是基于收集到的信息,进行专业分析和判断的过程。
- 心理状态评估： 通过观察和交谈，对来访者当前的精神状态进行描述。
- 意识与感知： 是否清晰，有无幻觉、错觉。
- 情绪与情感： 主导情绪（如焦虑、抑郁）,情绪的稳定性与协调性。
- 思维与认知： 逻辑是否清晰，有无强迫思维、偏执观念,自我评价如何。
- 意志与行为： 意志活动是否减退（如动力不足），有无冲动、攻击或回避行为。
- 自知力与求治动机： 对自身问题的认识程度,改变的意愿有多强烈。
- 初步诊断/概念化：
- 初步诊断： （如适用，需由具备资质的咨询师/精神科医生做出）根据DSM-5或ICD-11等诊断标准，给出初步诊断。“重度抑郁障碍”、“广泛性焦虑障碍”等。
- 个案概念化： 这是比诊断更重要的部分，是咨询师整合所有信息后，对来访者问题形成的个性化、动态的理解，它回答了“为什么这个人会在这个时候出现这样的问题？”
- L女士的抑郁情绪，源于其“必须完美”的核心信念，这一信念形成于其严苛的童年教养模式，近期工作上的挫折（触发事件）激活了她的负面自动化思维（“我一无是处”），导致了情绪和行为上的瘫痪（回避、哭泣）。
第五部分：咨询目标与计划
这是咨询的“蓝图”,明确方向和路径。
- 咨询目标：
- 短期目标： 缓解当前最痛苦的症状。“降低焦虑水平，改善睡眠。”
- 长期目标： 解决根本问题，促进人格成长。“建立健康的自我价值感，学会用更灵活的方式应对压力。”
- 目标应具体、可测量、可实现、相关、有时限。
- 咨询计划：
- 咨询频率与时长： 如每周一次,每次50分钟。
- 咨询理论取向： 明确所采用的理论基础，如认知行为疗法、精神分析、以人为中心疗法等,并说明为什么选择这个取向。
- 干预策略： 计划使用的具体技术和方法，针对CBT，计划使用“思维记录表”识别和挑战负面思维；针对精神分析,计划探索移情和早期记忆。
第六部分：咨询过程摘要
这是个案报告的主体，记录每次咨询的核心内容,通常会按时间顺序或主题进行摘要。
- 每次咨询的摘要可包括：
- 主要议题： 本次讨论的核心内容是什么？
- 关键过程： 来访者的主要情绪、重要的想法、关键的事件叙述，咨询师的回应、干预技术和策略。
- 治疗关系： 咨询联盟的建立情况,有无移情或反移情现象。
- 重要进展与阻抗： 来访者有哪些领悟或行为上的积极改变？出现了哪些阻抗或困难？
- 布置的家庭作业： （如适用）要求来访者完成的练习。
- 下次咨询的议题： 对下一次会谈的初步规划。
第七部分：咨询效果评估与总结
- 效果评估：
- 使用标准化的心理量表（如SCL-90, SDS, SAS）在咨询前后进行测评,用数据说明变化。
- 来访者主观报告的改善情况。
- 功能恢复情况（工作、社交是否改善）。
- 总结与反思：
- 对整个咨询过程的回顾和总结。
- 对咨询目标达成情况的评价。
- 咨询师的专业反思：哪些地方做得好？哪些地方可以改进？对个案有何新的理解？
- 对来访者未来发展的建议和展望。
简化案例模板示例
个案编号： 2025-C-015 化名： 小王 性别： 男 年龄： 24岁 职业： 研究生 咨询日期： 2025年10月 - 2025年12月 (共8次)
主诉与问题呈现 主诉：“我感觉特别焦虑，无法集中精力写论文，已经拖延了一个月，担心毕不了业。” 问题呈现：小王是一名研三学生，因毕业论文进展缓慢而前来求助，他报告说，过去一个月，每天坐在电脑前超过8小时，但一个字也写不出来，同时伴有严重的失眠（入睡困难、早醒）、心慌、食欲下降，他感到非常自责和绝望,甚至萌生了退学的念头。
个人史与背景信息 成长史：独生子，父母为教师，家教严格，从小被要求“必须优秀”，成绩一直名列前茅，与父母关系良好，但情感交流较少，习惯于报喜不报忧。 婚恋史：单身，无恋爱经历。 社会支持：有几个关系不错的朋友，但很少向他们倾诉自己的脆弱。 健康状况：无重大躯体疾病,否认精神病史。
心理评估与诊断 心理状态评估：意识清晰，定向力完整，情绪明显低落，伴有焦虑，谈及学业问题时,表情痛苦，
