教师心理健康辅导记录表
【重要声明：本记录表严格遵循保密原则，仅用于心理健康辅导的专业存档和后续服务，不作为教师绩效考核、评优评先或任何形式的处分依据，未经本人书面授权，不得向第三方泄露。】
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 教师姓名 | |
| 所在部门/年级组 | |
| 联系电话 | |
| 电子邮箱 | |
| 首次辅导日期 | 年 月 日 |
| 本次辅导日期 | 年 月 日 |
| 辅导次数 | 第 次 |
| 辅导方式 | □ 面对面 □ 电话 □ 视频 □ 其他：_____ |
| 辅导时长 | 分钟 |
| 辅导教师/咨询师 |
第二部分：辅导过程记录
辅导目标
（图片来源网络，侵删）
- （由教师与辅导员共同商定，聚焦于具体、可操作、可实现的目标）
- 示例1（情绪管理）： 学习并掌握至少两种在感到焦虑时能快速平复情绪的技巧。
- 示例2（人际关系）： 明确与某位同事的沟通障碍,并尝试进行一次建设性的对话。
- 示例3（职业倦怠）： 探索并识别出工作中1-2个能带来成就感的“小确幸”,并计划每周有意识地体验。
辅导过程详述
-
教师主诉问题：
- （客观、具体地记录教师描述的核心困扰,避免评判性语言）
- 示例： “最近感觉压力非常大，主要是班主任工作太琐碎，经常处理不完，晚上也睡不好，白天上课没精神，感觉情绪很烦躁，有时会对学生发脾气，过后又很自责。”
-
关键信息收集与评估：
- 情绪状态： （记录教师自评的情绪，如焦虑、抑郁、愤怒、无助、迷茫等,可使用情绪量表辅助）
- 认知模式： （观察并记录教师的自动思维，如“我必须做到完美”、“我不够好”、“他们都不理解我”等）
- 行为表现： （记录相关行为，如失眠、食欲改变、工作效率下降、回避社交等）
- 社会支持系统： （了解家庭、朋友、同事的支持情况）
- 重大生活事件： （近期是否有工作变动、家庭变故等）
-
辅导过程与策略运用：
（图片来源网络，侵删）- 倾听与共情： （简要记录辅导员如何运用倾听和共情技术，让教师感到被理解）
- 示例： “我听到您说在处理完琐碎的班主任工作后，感到身心俱疲，甚至影响到了睡眠和教学状态，这确实是非常消耗能量的。”
- 探索与澄清： （通过提问帮助教师澄清问题，探索深层原因）
- 示例： “当您说‘处理不完’时，具体是指哪些事情让您觉得特别有压力？我们能否一起看看哪些是可以寻求帮助或适当放下的？”
- 干预策略与工具： （记录本次辅导中使用的具体方法）
- 认知行为疗法： 帮助教师识别并挑战“必须完美”的非理性信念。
- 正念/放松训练： 带领教师进行5分钟的深呼吸或身体扫描练习。
- 问题解决技术： 与教师一起将“工作太多”的问题分解,并制定优先级排序。
- 角色扮演： 模拟与同事或学生进行困难对话的场景。
- 优势探索： 引导教师回顾自己过往成功应对压力的经历,挖掘自身资源。
- 倾听与共情： （简要记录辅导员如何运用倾听和共情技术，让教师感到被理解）
本次辅导小结与反思
- 教师领悟与收获：
- （记录教师通过本次辅导获得的新认识、新感受或新思路）
- 示例： “我意识到，‘事事完美’的标准给自己带来了很大压力，我明白了‘完成’比‘完美’更重要，也学到了如何通过任务清单来管理我的工作。”
- 辅导员观察与反馈：
- （辅导员对本次辅导过程的评估,以及给予教师的积极反馈）
- 示例： “教师本次表达清晰，求助意愿强烈，虽然问题复杂，但教师展现出了很强的反思能力和改变的动机，在谈到学生时，依然能感受到其教育热情，这是非常宝贵的资源。”
第三部分：辅导计划与跟进
家庭作业/行动计划
- （与教师共同商定，作为辅导的延伸，将改变付诸实践）
- 示例1： 本周内，尝试使用“四象限法则”规划每日工作,并记录感受。
- 示例2： 每天进行10分钟的冥想或正念练习,并简单记录情绪变化。
- 示例3： 选择一个合适的时间,与某位同事进行一次关于工作分工的沟通。
下次辅导安排
- 建议下次辅导日期： 年 月 日
- 辅导重点/预期目标：
- 示例： 回顾本周行动计划，评估效果；深入探讨如何建立工作边界,保护个人时间。
第四部分：评估与结案
阶段性评估
（图片来源网络，侵删）
- （可在进行数次辅导后填写，评估辅导进展）
- 问题改善程度： □ 显著改善 □ 有所改善 □ 变化不明显 □ 加重
- 情绪状态变化： （与首次辅导对比）
- 社会功能恢复情况： （工作、人际、家庭等方面）
结案总结
- 辅导目标达成情况：
- 教师主要成长与变化：
- 对未来的建议与展望：
- 结案日期： 年 月 日
第五部分：签名
| 教师签名： | 日期： |
|---|---|
| 辅导员/咨询师签名： | 日期： |
使用说明与注意事项
- 保密性是生命线： 务必向教师强调并严格遵守保密原则,这是建立信任关系的基础。
- 赋能而非说教： 辅导员的角色是“陪伴者”和“引导者”，而非“指导者”,重点在于激发教师自身的力量和资源。
- 记录客观化： 避免使用主观臆断或带有价值判断的词语，多使用“教师表示”、“观察到”、“教师自述”等中性描述。
- 聚焦于“人”而非“问题”： 虽然记录问题，但更要关注教师作为个体的感受、需求和优势。
- 灵活运用： 此模板为通用框架，可根据学校的具体情况和辅导的实际需求进行调整和删减，可以增加“危机干预预案”或“转介记录”等模块。
- 专人保管： 所有记录应妥善保管，最好由专人（如心理咨询师或负责教师关怀的行政人员）管理,确保信息安全。
这份记录表不仅是一份档案，更是一份陪伴教师走过心理低谷、重获心理力量的见证,希望它能对您有所帮助。
