教师心理辅导记录表
使用说明：
- 保密原则： 本记录表内容属于高度敏感信息，应妥善保管，仅限于心理辅导教师、学校相关负责人（如德育主任、心理老师）在必要时查阅，严禁无关人员翻阅。
- 客观记录： 记录内容应力求客观、准确、具体，避免使用主观臆断、情绪化或标签化的语言，多记录学生的原话（用引号）和具体行为表现。
- 连续性： 每次辅导都应填写此表，以便追踪学生情况的变化和辅导的进展，辅导编号应保持连续。
- 专业态度： 辅导的最终目的是促进学生成长，记录应体现尊重、接纳、共情和支持的专业态度。
表一：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | |
| 学号/班级 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 年龄 | |
| 辅导教师 | |
| 辅导日期 | 年 月 日 时 分 |
| 辅导地点 | □ 心理辅导室 □ 办公室 □ 其他：_____ |
| 辅导形式 | □ 个别辅导 □ 团体辅导 □ 家长访谈 □ 班级辅导 □ 其他：_____ |
| 辅导编号 | （按年度或学期连续编号，如：2025-001） |
| 信息来源 | □ 学生主动求助 □ 班主任/科任教师转介 □ 家长请求 □ 观察发现 □ 其他：_____ |
表二：辅导过程记录
| 项目 | (请具体描述) |
|---|---|
| 辅导主题/问题概述 | （用1-3句话简明扼要地说明本次辅导的核心议题或学生提出的主要问题。） 例：关于与同桌发生矛盾后的情绪困扰；探讨考试焦虑的来源与应对。 |
| 背景信息补充 | （若为新个案或需要补充信息，请在此记录，包括家庭结构、近期重大事件、过往表现、他人观察等。） |
| 主要辅导内容与过程 | （这是记录的核心部分，请按时间顺序或逻辑顺序详细记录，建议使用“观察-感受-思考-行动”框架。） 建立关系与开场： （如何开场？学生的反应如何？） 学生主诉与观察： （学生说了什么？用引号记录关键原话，观察到学生的情绪、表情、肢体语言、语气等非言语信息。） 例：学生低着头，声音很小，说：“我觉得他们都不喜欢我。” 教师回应与干预： （教师运用了哪些技术？如倾听、共情、提问、澄清、面质、提供信息、布置作业等。） 例：我运用了共情技术：“听起来你感到很孤单和难过，是吗？”并询问了具体事件经过。 学生反馈与进展： （学生对教师回应的反应？情绪或认知上是否有新的变化？） 例：学生点点头，眼眶红了，开始详细描述昨天在课间发生的事情。 辅导总结与结束： （本次辅导达成了哪些共识？布置了什么“家庭作业”？下次辅导的安排？） 例：我们共同认识到沟通的重要性，并约定学生尝试主动与同桌友好交流，约定下周三再次见面。 |
| 本次辅导小结与评估 | 学生状态评估： □ 显著改善 □ 有所改善 □ 无明显变化 □ 有所恶化 □ 显著恶化 具体表现： （简述学生情绪、认知或行为上的积极或消极变化。） 辅导目标达成度： □ 完全达成 □ 部分达成 □ 未达成 原因分析： （分析目标达成或未达成的原因。） 教师反思： （本次辅导中，哪些做得好？哪些可以改进？对学生有了哪些新的理解？） |
表三：后续计划与转介
| 项目 | |
|---|---|
| 下次辅导计划 | 时间： 年 月 日 预计主题： |
| 需要持续关注的问题 | （列出需要长期跟进和支持的方面。） |
| 辅导策略建议 | （针对学生情况，提出具体的、可操作的支持策略，可建议班主任、家长或学生本人执行。） 对班主任/科任教师建议： 对家长建议： 对学生建议： |
| 转介建议 | □ 无需转介 □ 建议转介至 校心理辅导中心/心理老师 □ 建议转介至 校外专业心理咨询机构 □ 建议转介至 医院精神科/心理科 转介原因： （说明超出学校辅导能力范围的问题，如严重精神障碍、危机干预等。） 已采取的转介行动： （如：已与家长沟通，已提供机构信息等。） |
表四：教师签名
| 辅导教师签名 | 日期 |
|---|---|
| 年 月 日 |
如何有效使用这份记录表
-
辅导前准备：
（图片来源网络，侵删）- 快速回顾上次记录,了解学生近况和未完成的事项。
- 明确本次辅导的目标。
-
辅导中记录：
- 不建议当着学生面详细记录，这会分散注意力并破坏信任关系。
- 可以在辅导间隙,用关键词快速记录，或在辅导结束后立即凭记忆补全。
- 记录的重点是事实和关键对话，而非长篇大论的文学描述。
-
辅导后整理：
- 尽快在24小时内完成记录,保证记忆的准确性。
- 重点填写“辅导过程记录”和“辅导小结与评估”部分，这是体现专业性的关键。
- 思考“后续计划”，让辅导工作形成一个闭环。
-
定期回顾与督导：
- 可以定期（如每月）回顾所有记录，分析学生的变化趋势和辅导的有效性。
- 在遇到困难案例时,可以隐去学生姓名，将记录作为案例进行专业督导，与同事或校外专家讨论，提升辅导技能。
这份记录表不仅是一份档案,更是一面镜子，帮助教师审视自己的辅导工作，确保每一次干预都科学、有效、充满人文关怀。
（图片来源网络，侵删）
（图片来源网络，侵删）
