心理辅导个案记录表
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 案主编号 | （用于匿名化处理，保护隐私） |
| 姓名 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 □ 其他 □ 不愿透露 |
| 年龄 | |
| 联系方式 | （建议仅记录用于紧急联络的备用电话） |
| 紧急联系人 | 姓名： 关系： 电话：_____ |
| 首次咨询日期 | 年 月 日 |
| 本次咨询日期 | 年 月 日 |
| 本次咨询时长 | 分钟 |
| 咨询师 | |
| 督导/实习情况 | □ 独立执业 □ 在督导下进行（督导姓名：_____） |
第二部分：个案背景与主诉
主诉问题:
- （由案主或监护人描述，用案主的原话记录其最困扰、最希望解决的问题。）
- 案主原话： “我最近总是睡不好，一想到要上班就心慌，提不起劲。”
- 问题概括： 睡眠困难、焦虑情绪、职业倦怠。
个人史:
- 成长经历： （如：出生地、成长环境、家庭氛围、重大生活事件、童年创伤、与主要抚养人关系等。）
- 教育背景： （学历、学习经历、重要的师生关系等。）
- 工作/职业史： （当前工作状况、职业满意度、工作压力、重要的人际关系等。）
- 婚恋/家庭史： （婚姻状况、伴侣关系、子女情况、原生家庭互动模式等。）
- 健康状况： （有无重大疾病、手术史、长期服药情况、家族遗传病史等。）
- 既往咨询史： （是否曾接受过心理咨询或精神科治疗？如有，请简要说明时间、流派、诊断、效果等。）
社会支持系统:
- 家庭支持： （家庭成员的理解、支持程度如何？）
- 朋友支持： （是否有可以倾诉和依靠的朋友？）
- 其他支持： （如同事、社区、宗教信仰等。）
第三部分：本次咨询过程记录
咨谈情境与关系建立:
- 案主状态： （如：情绪、精神面貌、衣着打扮、准时性等。）
- 关系建立： （本次咨询关系的建立情况，案主的信任度、开放度如何。）
- 非言语行为： （重要的面部表情、身体姿态、眼神交流、手势等。）
主要议题与内容摘要:
- （按时间顺序或主题，客观、简洁地记录本次咨询的核心内容，避免主观评判和解释。）
- 开场： 案主主动谈及本周工作压力有增无减，与同事发生了一次不愉快。
- 发展： 咨询师运用共情和倾听技术，引导案主详细描述了事件经过及其感受，案主表达了强烈的无力感和不被理解的感觉。
- 深入： 探讨了“不被理解”的感受是否在过往的人际关系中（尤其是与家人）也存在模式，案主联想到与母亲的沟通模式，情绪开始激动。
- 结束： 案主在情绪宣泄后显得平静，对与母亲的互动模式有了初步的觉察，咨询师布置了“观察本周与同事、家人沟通时的情绪触发点”的家庭作业。
咨询师的技术与干预:
- （记录本次咨询中主要运用的咨询技术，如：倾听、共情、面质、澄清、解释、家庭作业、空椅子技术等。）
- 主要技术： 积极倾听、情感反映、内容反映、面质（关于案主“既想改变又不愿沟通”的矛盾）、认知重构。
- 关键提问： “当你感到‘不被理解’时，你内心最深的渴望是什么？”“这个情景让你想起了过去生活中的哪些事？”
案主反馈与收获:
- （记录案主对本次咨询的反馈、领悟和情绪变化。）
- 案主反馈： “感觉说出来舒服多了，好像第一次能看清自己为什么总是那么反应激烈。” “对，我好像总是期待别人能先理解我，自己却不愿意先开口。”
- 情绪变化： 从开始的焦虑、低落，到中间的激动、哭泣，再到结束时的释然和希望感。
第四部分：评估与计划
案主本次状态评估:
- 情绪状态： □ 优 □ 良好 □ 一般 □ 焦虑/抑郁 □ 严重困扰
- 认知功能： □ 清晰 □ 尚可 □ 混乱
- 行为表现： □ 适应良好 □ 部分适应不良 □ 严重适应不良
- 危机评估:
- □ 无 自伤/伤人风险。
- □ 有潜在 风险，已进行安全计划。
- □ 即刻 风险，需启动危机干预流程。
- 其他特殊观察：
本次咨询小结:
- （简要总结本次咨询的进展、关键点和突破。）
- 本次咨询聚焦于案主在职场中的人际冲突,并成功将其与原生家庭的互动模式联系起来，促进了案主的自我觉察，案主对“不被理解”的深层需求有了初步认识，咨询取得积极进展。
下次咨询计划/建议:
- 议题方向： 继续探索与母亲互动模式对当前人际关系的影响。
- 干预重点： 运用认知行为疗法技术，挑战案主“必须被理解”的绝对化信念。
- 家庭作业： 1. 记录“情绪触发点”日记；2. 尝试用“我感到...因为...”句式与一位信任的人进行一次新的沟通。
- 其他安排： 无。
第五部分：反思与督导
咨询师反思:
- （记录咨询师在本次咨询中的个人感受、反移情、对咨询过程的思考以及可以改进的地方。）
- 个人感受： 案主对母亲的依恋和愤怒交织的复杂情感让我也感到一丝沉重，需要保持专业距离。
- 咨询过程： 在面质其矛盾行为时，时机和力度把握得尚可，案主能够接受，可以更早地引入具体的技术来帮助她改变。
- 待提升之处： 需要加强对家庭系统理论的理解，以便更有效地进行干预。
督导记录 (如适用):
- 督导日期： 年 月 日
- 督导建议：
第六部分：签字确认
| 咨询师签字： | 日期： |
|---|---|
| 案主知情同意签字： | 日期： |
【使用说明与伦理提醒】
- 保密原则： 本记录属于高度保密文件，应存放在安全、锁定的地方，除法律规定（如案主有自伤/伤人风险且无法保护自己时）或经案主书面授权，不得向任何第三方透露。
- 客观性： 记录应力求客观、准确，避免使用带有价值判断的词语，尽量使用案主的原话和具体行为描述。
- 及时性： 建议在每次咨询结束后24小时内完成记录，以保证信息的准确性和完整性。
- 连续性： 每次记录都应与前一次记录相衔接，体现咨询的进展和案主的变化。
- 所有权： 记录的所有权通常属于咨询师所在的机构，或根据当地法律法规和机构政策确定，咨询师有保管和使用的责任。
- 案主权利： 案主有权查阅和复印自己的咨询记录（具体权限请参照当地法律和机构规定），并对记录中的不准确之处提出异议。
