特殊学生心理辅导记录
【重要提示】 本记录属于学生个人心理档案，具有保密性，所有记录应妥善保管，仅限心理辅导教师、相关班主任、学生家长（在必要且征得学生同意后）及学校相关负责人查阅，记录的目的是为了更好地帮助学生,保护学生隐私是首要原则。
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | |
| 学号/班级 | |
| 性别 | |
| 出生年月 | |
| 记录日期 | 年 月 日 |
| 辅导地点 | 心理辅导室、教室、线上等 |
| 辅导教师 | |
| 辅导类型 | □ 初次访谈 □ 定期辅导 □ 危机干预 □ 家长访谈 □ 团体辅导 □ 其他：____ |
第二部分：背景信息（首次辅导时详细填写，后续可更新）
| 项目 | |
|---|---|
| 主要特殊需求 | □ 自闭症谱系障碍 (ASD) □ 注意力缺陷多动障碍 (ADHD) □ 学习障碍 (LD) □ 情绪障碍（如焦虑、抑郁） □ 智力障碍 □ 听力/视力障碍 □ 肢体障碍 □ 创伤后应激障碍 (PTSD) □ 其他：____ |
| 主要行为表现 | （请具体描述，多动、注意力不集中、社交回避、情绪爆发、攻击性行为、自我伤害、学业困难等） |
| 家庭情况概述 | （简要描述家庭结构、教养方式、亲子关系、家庭氛围等，注意保护隐私） |
| 在校表现概述 | （简要描述与同学、老师的互动情况、学业适应情况、参与集体活动情况等） |
| 过往辅导/干预记录 | （如有，请简述之前的辅导经历、效果及评估） |
第三部分：辅导过程记录
| 时间点 | 与过程 |
|---|---|
| 开始时间 | |
| 结束时间 | |
| 本次辅导目标 | |
| 过程记录 | （本部分为核心，请详细、客观、具体记录） 辅导关系建立： （通过XX游戏/话题建立信任，学生状态如何，是否愿意沟通。） 学生主诉与观察： （学生说了什么？用了什么词语？身体语言、表情、语气如何？学生低头玩衣角，小声说“同学们都不和我玩”。） 辅导师回应与引导： （辅导师说了什么？做了什么？运用了哪些技术？运用倾听技术，共情回应：“听起来你感到有些孤单和难过。” 运用沙盘游戏，学生选择了XX玩具，并讲述了一个关于XX的故事。） 关键事件与转折： （辅导过程中发生了什么重要事件？学生情绪有何变化？当谈及某个具体事件时，学生突然情绪激动，辅导师通过XX方法帮助其平复。） 辅导策略与方法： （认知行为疗法（CBT）技术、角色扮演、放松训练、艺术治疗、家庭作业布置等。） |
第四部分：辅导评估与反思
| 项目 | |
|---|---|
| 学生状态评估 | 情绪状态： □ 平和 □ 焦虑 □ 愤怒 ▂ 悲伤 □ 兴奋 □ 其他____ 行为表现： □ 合作 □ 抵抗 □ 回避 □ 过度活跃 □ 紧张 □ 其他____ 认知状态： （对问题的看法是否有积极变化？逻辑是否清晰？） |
| 辅导目标达成度 | □ 完全达成 □ 部分达成 □ 未达成 （简要说明原因：学生在情绪表达方面有进步，但在社交技巧的实际运用上仍需练习。） |
| 学生自我反馈 | （学生是否对自己的情况有新的认识？他/她觉得这次辅导有帮助吗？他/她说下次想谈什么？） |
| 辅导师反思 | （本部分非常重要，用于自我提升） 本次辅导的亮点/成功之处： 遇到的困难/挑战： 未来可以改进的地方/新的辅导思路： 对学生的整体印象和新的假设： |
第五部分：后续计划与跟进
| 项目 | |
|---|---|
| 下次辅导计划 | |
| 家庭/教师沟通建议 | （是否需要与家长或班主任沟通？沟通的重点是什么？建议家长在家中多采用鼓励式语言，与班主任沟通学生在课堂上的积极变化。） |
| 转介建议 | （是否需要转介至其他专业机构，如医院、精神科医生、社工等？） |
| 保密性说明 | 本次辅导内容已向学生说明保密原则，并解释了保密的例外情况（如涉及自伤、伤人等风险时）。 □ 学生已理解并同意 □ 部分内容已与学生讨论是否可分享给____（如家长、班主任） |
第六部分：签名
| 角色 | 签名 |
|---|---|
| 辅导教师 | |
| 学生（若适用且学生同意） |
填写说明与注意事项
- 客观性原则： 记录时尽量使用客观、具体、描述性的语言，避免使用主观臆断或带有标签化的词语，记录“学生在课堂上频繁离开座位”，而不是“学生有多动症”。
- 保密性原则： 严格遵守保密原则，将记录存放在安全、保密的地方，电子版应加密,纸质版应上锁。
- 发展性视角： 将学生的行为和情绪变化放在其发展背景下理解，避免孤立地看待问题,关注学生的优势和进步。
- 完整性： 每次辅导都应尽量完整填写，尤其是“辅导过程记录”和“辅导评估与反思”部分,这有助于追踪学生成长轨迹和评估辅导效果。
- 专业性： 在使用心理学术语或技术时，确保理解其含义,并能准确应用于记录中。
- 共情与尊重： 记录的口吻应体现对学生的尊重、理解和关怀。
希望这份模板能对您的工作有所帮助！
