学生个体心理辅导记录表
基本要求：
- 保密性： 本记录属于高度保密文件，应存放在安全、保密的地方，仅限辅导教师本人及必要的相关人员（如校领导、班主任，在学生知情同意且必要时）查阅。
- 客观性： 记录应基于客观事实，避免使用主观臆断或带有评判色彩的词语。
- 专业性： 使用专业、中立的术语，并遵循相关伦理规范。
- 及时性： 每次辅导结束后，应及时、准确地填写记录。
第一部分：基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学生姓名 | |
| 学号/班级 | |
| 性别 | |
| 年龄 | |
| 辅导日期 | 年 月 日 |
| 辅导时间 | 开始：__ 结束：__ （共____分钟） |
| 辅导地点 | （如：心理咨询室A、线上会议等） |
| 辅导教师 | |
| 记录人 | （通常为辅导教师本人） |
第二部分：本次辅导记录
| 项目 | |
|---|---|
| 主诉问题 (学生主动提出的主要困扰或寻求帮助的原因) |
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| 辅导目标 (根据主诉问题，与学生共同设定的本次辅导的具体、可衡量的目标) |
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| 辅导过程 (详细记录本次辅导的对话、活动、观察和关键点，可按时间顺序或主题分段记录。) 建立关系与开场： （学生情绪状态、问候方式、对辅导关系的感受等） 问题探索与澄清： （通过开放式提问引导学生深入探讨问题，了解其认知、情绪、行为模式） 干预与策略： （运用了哪些咨询技术，如倾听、共情、认知行为疗法中的思维记录、角色扮演、放松训练等） 总结与反馈： （本次辅导的主要收获、学生的领悟、布置的“家庭作业”等） |
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| 学生表现与观察 (对学生在辅导过程中的非语言行为、情绪状态、思维逻辑、防御机制等进行客观描述) 情绪状态： （情绪低落、焦虑、易怒、表情淡漠、哭泣、情绪稳定等） 行为表现： （坐立不安、眼神躲闪、双手紧握、言语流畅、沉默寡言等） 认知与思维： （思维清晰、存在认知歪曲、自我评价低、归因方式等） |
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| 本次辅导小结与评估 (对本次辅导的进展、效果进行评估，并明确下一步计划) 进展与效果： （学生对问题有了新的认识、情绪有所缓解、学习并尝试了新的应对策略、效果不明显等） 下一步计划/家庭作业： （鼓励学生尝试使用XX方法、记录情绪日记、与某位同学进行一次沟通、阅读相关资料等） 需要转介或会商： （是否需要与班主任/家长沟通、是否需要精神科医生评估、是否需要与其他专家会商等） |
第三部分：整体辅导进展
| 项目 | |
|---|---|
| 辅导总次数 | 第 ____ 次 |
| 总体评估 (对从第一次辅导至今的整体变化、目标的达成情况进行总结性评估) |
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| 关键性转变 (记录学生认知、情绪、行为上的积极、显著变化) |
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| 仍需关注的问题 (尚未解决或需要持续关注的问题) |
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| 最终辅导建议 (建议结束辅导、进入巩固期、转介给更专业的机构等) |
第四部分：签名
| 签名 | 日期 |
|---|---|
| 辅导教师签名： | |
| 督导审阅签名（如有）： |
填写说明与范例
如何填写“辅导过程”和“学生表现与观察”？
这部分是记录的核心,应具体、详细、客观。
（图片来源网络，侵删）
- 避免笼统： 不要只写“与学生进行了沟通”，而要写沟通了什么。
- 使用引语（谨慎使用）： 对于学生表达的核心感受或重要观点，可以准确引用，但要注明是学生的原话，学生说：“我感觉无论我怎么努力，父母都看不到。”
- 区分事实与推断： 记录你看到的和听到的（事实），而不是你的猜测（推断）。
- 事实记录： “学生低着头，双手交叉放在膝盖上，声音很小。”
- 推断记录： “学生很自卑，不敢看我。”（推断可能正确，但记录应更侧重于观察到的行为）。
- 使用专业术语： 在描述学生状态时，可以使用专业词汇，但要确保其准确性。
范例：
学生姓名： 小明 班级： 高一（3）班 辅导日期： 2025年10月26日 辅导时间： 16:00 - 16:45（共45分钟）
主诉问题： “我最近一周总是睡不好，晚上躺在床上会胡思乱想，担心期中考试考不好，感觉压力很大，上课注意力也集中不了。”
辅导目标：
- 帮助小明识别并澄清引发考试焦虑的具体想法。
- 教授并练习一种简单的放松技巧（如腹式呼吸法），以缓解当下的焦虑情绪。
- 探讨并调整对“考试失败”的非理性认知。
辅导过程：
（图片来源网络，侵删）
- 建立关系与开场： 小明准时到达，看起来有些疲惫，我以温和的语气问候他，他回应简短但基本配合，我询问了他这一周的整体感受，他点头表示“压力还是很大”。
- 问题探索与澄清： 我运用开放式提问，引导他描述“胡思乱想”的具体内容，他提到：“我总是在想，如果这次考砸了，老师和同学会怎么看我？我爸妈肯定会失望，他们一直对我期望很高。”我通过苏格拉底式提问，帮助他审视这些想法的真实性和支持证据。
- 干预与策略：
- 认知层面： 我与他一起制作了一个“思维记录表”，将“考砸了=老师和同学看不起我，父母会失望”这一自动化思维列出来，并引导他寻找更客观、更平衡的想法（如：“一次考试不能定义我的全部价值，我的父母爱我，是希望我健康快乐，而不是只看分数”）。
- 行为层面： 我向他教授了“腹式呼吸法”，并带领他现场练习了3分钟，练习后，他反馈“感觉心跳慢下来了，稍微轻松了一点”。
- 总结与反馈： 我总结了本次辅导的重点，肯定了他愿意主动求助的勇气，我们约定，接下来一周每天晚上睡觉前练习5分钟腹式呼吸，并尝试用今天学到的方法记录一个引发焦虑的念头及其更合理的替代想法，作为“家庭作业”，他同意尝试这样做。
学生表现与观察：
- 情绪状态： 整体情绪低落，谈到考试和父母期望时，眉头紧锁，流露出明显的焦虑和一丝无助，在练习呼吸法后，面部表情稍有放松。
- 行为表现： 坐姿略显拘谨，大部分时间低头看着地面，偶尔进行眼神接触，言语逻辑清晰，表达流畅，能很好地配合辅导流程。
- 认知与思维： 存在明显的“灾难化”思维和“以偏概全”的认知歪曲，对自我价值的评价与考试成绩紧密绑定，显示出较高的完美主义倾向。
本次辅导小结与评估：
- 进展与效果： 小明能够清晰地表达自己的焦虑来源，并初步接触了认知重构的概念，他学会了腹式呼吸法，并愿意将其作为日常练习，这是一个积极的开始。
- 下一步计划/家庭作业： 每日练习腹式呼吸，并完成一次思维记录。
- 需要转介或会商： 暂无，计划下次辅导跟进家庭作业完成情况
