[您的机构名称] 学员报名表
尊敬的家长/学员：
您好！欢迎选择 [您的机构名称]，为了更好地为您/您的孩子提供个性化的教学服务，请认真填写以下信息,我们将对您的所有个人信息严格保密。
（图片来源网络，侵删）
第一部分：学员基本信息
| 项目 | |
|---|---|
| 学员姓名 | |
| 性别 | □ 男 □ 女 |
| 出生年月 | 年 月 |
| 身份证号 | |
| 民族 | |
| 血型 | （选填，便于紧急情况） |
| 近期一寸免冠照片 | （可在此处粘贴或另附） |
第二部分：联系信息
| 项目 | |
|---|---|
| 当前就读学校 | |
| 所在年级 | |
| 家庭住址 | |
| 联系电话 (学员本人) | |
| 紧急联系人 (1) | 关系： □ 父亲 □ 母亲 □ 其他 ____ |
| 姓名： | |
| 联系电话： | |
| 紧急联系人 (2) | 关系： □ 父亲 □ 母亲 □ 其他 ____ |
| 姓名： | |
| 联系电话： |
第三部分：学习情况与目标
| 项目 | |
|---|---|
| 本次希望辅导的科目 | (可多选) □ 语文 □ 数学 □ 英语 □ 物理 □ 化学 □ 生物 □ 历史 □ 地理 □ 政治 □ 其他 ____ |
| 希望辅导的具体内容 | (数学函数、英语写作、物理力学等) |
| 学员目前学习情况简述 | (基础薄弱、成绩中等、希望拔高、有偏科现象等) |
| 学员性格特点 | (内向/外向、活泼/文静、专注力强/易分心等) |
| 本次辅导的主要目标 | (可多选) □ 巩固基础，提高校内成绩 □ 培养学习习惯，提升学习能力 □ 备战升学考试（中考/高考/雅思等） □ 发展特长/兴趣 □ 其他 ____ |
| 有无参加过其他辅导机构？如有，请简述。 | |
| 有无特殊病史或过敏史？ | □ 有 □ 无 如有，请说明： |
| 学员或家长对老师有何特殊要求？ | (教学风格、性别、是否有经验等) |
第四部分：课程选择与安排
| 项目 | |
|---|---|
| 意向课程名称/编号 | (高一数学尖子班、雅思6.5分冲刺班) |
| 选择授课方式 | □ 一对一 □ 小班制 (____人) □ 大班制 |
| 期望上课时间 | (可多选) □ 周一至周五晚上 □ 周六全天 □ 周日全天 □ 寒暑假集训 |
| 期望上课时段 | (请填写具体时间段，如：周六上午9:00-11:00) |
| 期望每周课时 | □ 1次/周 □ 2次/周 □ 3次/周 □ 其他 ____ |
| 信息来源 | (请选择) □ 朋友/同学推荐 □ 微信公众号 □ 抖音/小红书 □ 搜索引擎（百度/谷歌） □ 校园宣传 □ 线下活动 □ 其他 ____ |
第五部分：费用与协议确认
| 项目 | |
|---|---|
| 课程费用标准 | 按照我校最新《课程收费标准》执行。 |
| 缴费方式 | □ 现金 □ 银行转账 □ 支付宝/微信 □ 其他 ____ |
| 缴费金额 | ¥ ____ |
| 开课日期 | 年 月 日 |
| 退费政策 | 我校已向本人详细说明并理解退费政策（详见《学员服务协议》或《招生简章》），并同意相关条款。 |
| 协议与知情同意 | 本人已仔细阅读并充分理解 [您的机构名称] 的《学员服务协议》、《退费政策》及各项规章制度，并同意遵守，本人保证所填信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应责任。 家长/学员签名： _____ 日期： ____年月日 |
第六部分：工作人员填写
| 项目 | |
|---|---|
| 咨询顾问 | |
| 课程顾问/班主任 | |
| 报名时间 | 年 月 日 |
| 报名状态 | □ 已缴费 □ 待缴费 □ 已安排试听 □ 已开课 |
| 备注 |
感谢您的信任与选择！我们期待与您共同开启一段愉快的学习旅程！
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